L’ECOCOLORDOPPLER DEI T.S.A. NON È UN ESAME BANALE.

La richiesta di indagini per lo studio dei TRONCHI SOPRA AORTICI (T.S.A.) è entrata, giustamente, tra le valutazioni di routine più comuni nell’ambito della medicina preventiva contro l’ictus ischemico.

Pochi però sanno che dietro a questa richiesta, apparentemente generica, si possono nascondere diversi scopi, mirati, che dovrebbero essere segnalati con la stessa richiesta. Nella routine quotidiana, l’esame si può risolvere in uno screening anatomico delle arterie carotidi comuni, carotide interna ed esterna (passando dalla biforcazione carotidea) e alla arteria vertebrale, sempre bilateralmente. Talvolta qualcuno studia anche l’arteria succlavia, che andrebbe invece osservata sempre.

Lo scopo è verificare la presenza di placche stenosanti, e la loro eventuale evoluzione se queste sono già note. Le placche dovrebbero essere valutate anche sulla base del loro aspetto (lisce, ulcerate), la loro consistenza (calcifiche, lipidiche, miste), localizzazione ed estensione. Quindi sarà una indagine descrittiva dei vasi e di ciò che si vede nel tragitto anatomico del collo. In questo caso l’esperienza del Medico operatore ha importanza, specie se ha anche una preparazione chirurgica specialistica dei vasi che si stanno studiando, avendoli anche trattati in sala operatoria.

In secondo luogo ha importanza la valutazione del flusso del sangue dentro le stesse arterie. Ogni arteria ha un tipo di flusso, che nella normalità deve essere laminare (cioè scorrere in modo lineare) ma che nei casi di condizioni patologiche può divenire accelerato oppure turbolento, proprio come nei casi di presenze di placche stenosanti. Attenzione però, perché anche delle innocue “curvature” (kinking e coiling) delle carotidi potrebbero essere sentite esternamente (con un fonendoscopio) come delle turbolenze e scambiate come patologie stenosanti. Questa è una variante anatomica piuttosto frequente nelle persone anziane e facilmente valutabile con l’ecoDoppler.

Infine lo studio delle arterie vertebrali, che merita una valutazione particolare in correlazione a determinate patologie, la più frequente nella sindrome vertiginosa. Queste arterie variano moltissimo con la conformazione anatomica del collo, generalmente hanno un lato “dominante” e la flussimetria può cambiare con la posizione del collo. Sebbene richieda una valutazione di un Medico esperto, lo studio dinamico delle arterie vertebrali andrebbe effettuato solo su richiesta dello Specialista (Audiologo, Otoneurologo, e persino Stomatologo) perché è una valutazione mirata nel contesto di una patologia (solitamente vertiginosa, o di una mal occlusione della articolazione mandibolare e persino cefalea persistente). Il Paziente deve essere istruito prima su come e perché questo esame sarà eseguito, sempre comunque da un Medico esperto. L’esame non è invasivo, né tantomeno doloroso o pericoloso ma un Operatore inesperto potrebbe scatenare una reazione vertiginosa fastidiosa.

Lo studio delle arterie vertebrali è correlabile con quello delle arterie succlavie, soprattutto in relazione alla direzione del flusso del sangue.

Pertanto, l’esame dei T.S.A. non è affatto un semplice esame di routine e il Medico che lo esegue deve essere esperto e impiegare tutto il tempo che occorre, attenendosi alla richiesta effettuata dal Medico curante e alla situazione clinica che ha condotto alla richiesta.

Recentemente, ha preso importanza anche descrivere un valore noto come IMT (Intima-Media-Thickness), cioè lo spessore medio della parete carotidea. La richiesta di questa informazione è solitamente di importanza in situazioni dismetaboliche (valori elevati di colesterolo e trigliceridi) o in casi di patologie familiari correlate a rischi cardiovascolari. Queste valutazioni sono molto dipendenti dalla bontà dell’apparecchio oltre che dalle capacità del Medico operatore.

Ma lo studio dei vasi del collo potrebbe non finire qui. Perché?

Semplice, perché fino ad ora abbiamo solo descritto il flusso arterioso, cioè quello che dal cuore sale verso la testa, il cervello, cioè verso l’alto.

E il flusso venoso dei T.S.A? Cioè quello che torna indietro, dove lo mettiamo? Pochi in realtà valutano il ritorno venoso, anche perché non è un esame affatto semplice, richiede tempo ed apparecchi dedicati a studi vascolari, oltre che a Medici particolarmente esperti. Tutte queste varianti richiedono anche dei costi (basti pensare alla dilatazione dei tempi) e capacità interpretative dei risultati che ne conseguono.

Certamente appare piuttosto semplice capire che “Tanto sangue entra nella testa, altrettanto deve uscire”, ma non è altrettanto semplice spiegare quali potrebbero essere le conseguenze, eppure ci sono.

Per fare un esempio basterebbe fare mente locale agli arti inferiori dove con estrema semplicità si richiede “l’ecoDoppler arterioso e venoso”, come se questo fosse una valutazione di routine (che in realtà non dovrebbe essere perché andrebbe sostenuta anche da una osservazione clinica).

In determinate condizioni cliniche ha importanza anche la valutazione del ritorno venoso dei T.S.A, e dovrebbe essere il Medico Specialista decidere se e quando richiederlo, e finalizzarlo a determinate circostanze. Quindi non è uno studio di routine, ma avere le capacità e il mezzo per eseguirlo all’occorrenza è importante, soprattutto se vi sono delle correlazioni cliniche particolari, anche neurologiche.

Anche lo studio arterioso e venoso del circolo temporo mandibolare può rientrare nella valutazione dei T.S.A. e può essere molto utile agli Specialisti in Stomatologia e Gnatologia (comunemente definiti Dentisti), come anche agli Specialisti delle Patologie dell’orecchio (ORL, Audiologi, Otoneurologi).

Questa è una problematica ancora poco valutata e studiata ma che è frequentemente associata a problemi di mal occlusione dentale, a problemi articolari mandibolari, a conseguenze di “lavori” di implantologia dentale e persino a traumi facciali o cefalee persistenti. A tutte queste situazioni si aggiungono quelle legate a fattori posturali del collo, conseguenze di posizioni lavorative, attività sportive ripetute, l’uso frequente di borsoni a tracolla e altre ancora legate alla vita quotidiana.                                           Si sta valutando la vascolarizzazione temporo mandibolare, arteriosa e venosa, in condizioni basali e con l’uso di “bite” (cioè correttori ortottici removibili) che, in determinate situazioni, possono essere risolutivi per certe sofferenze e disturbi soventemente mai studiati o risolti. Questi “bite” spesso hanno una influenza anche sulla vascolarizzazione, arteriosa e venosa, del sistema circolatorio vertebrale perché può avvenire una correzione anche della postura del collo.

Concludendo: lo studio ecocolorDoppler dei T.S.A. può non essere affatto banale e, se appropriatamente richiesto, avere finalità importanti in un contesto clinico. Ogni Paziente infatti può lamentare un problema unico nel suo contesto e di conseguenza richiedere valutazioni personalizzate, tra le quali appunto anche questa indagine.

Dr. Pietro Maria Bavera

Specialista in Chirurgia Vascolare e Diagnostico Vascolare in Angiologia